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Kanzlei Klietsch | Rechtsanwalt Nicolas Klietsch | Fachanwalt für Versicherungsrecht, Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht
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Krankentagegeldversicherung

Die Absicherung der Arbeits-unfähigkeit ist von existenzieller Bedeutung. Ebenso, dass sich die Versicherung in einer krankheitsbedingten Lebenskrise vertragsgemäß verhält.

Typische rechtliche Probeme des Versicherungskunden in der Krankentagegeldversicherung sind:

  • Die Versicherung behauptet bei „schlechten Risiken“ einen Beendigungsgrund, meist Berufsunfähigkeit. Hier hat der Versicherer allerdings die volle Beweislast, dass sich der Gesundheitszustand sich auf nicht absehbare Zeit bessern wird (BGH Urteil vom 30.06.2010 IV ZR 163/09). Vor Gericht sind die Erfolgsaussichten deshalb oft gegeben.
  • Der Krankenversicherer fordert seine Leistungen für einen Zeitraum zurück, in dem der Versicherungsnehmer (rückwirkend) Berufsunfähigkeitsleistungen zugesprochen bekommt. Einen diesbezüglichen Automatismus gibt es aber nicht. Der BGH hat seine Rechtsprechung in dieser Frage zugunsten des Versicherungsnehmers geändert (BGH Urteil vom 22.01.1992 IV ZR 59/91). Das wird von KT-Versicherern oft nicht beachtet.
  • Arbeitsunfähigkeit sei nicht oder nicht zu 100 % gegeben. Streit, ob Restarbeitsfähigkeit wirtschaftlich sinnvoll einsetzbar wäre.
  • Berufung auf angebliche vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen.
  • Untersuchungs- Auskunfts- oder andere Obliegenheiten seien verletzt worden.
  • Das Nettoeinkommen sei gesunken, die Versicherungsleistung müsse gekürzt werden.
  • Kündigung der Versicherung wegen tatsächlicher beruflicher Tätigkeit trotz Leistungsbezuges. Geltendmachung von Detektivkosten.
  • Kein Versicherungsschutz im Ausland.
  • Kündigung des Versicherers innerhalb der ersten drei Jahre nach Abschluss.

Neuere Entscheidungen zur Krankentagegeldversicherung

  • BGH 27.02.08 IV ZR 219/06: Arbeitslosigket darf nicht zur Versicherugsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung führen.
  • BGH 17.02.2010, 4 ZR 259/08: Berufswechsel bei Selbständigen führt nicht zum Wegfall der Versicherungsfähigeit, auch wenn vorübergehend kein Einkünfte erzielt werden.

Typische rechtliche Probleme in der Krankheitskostenversicherung sind:

  • Anfechtung / Rücktritt / Kündigung wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen.
  • Leistungskürzungen mit den Argumenten „keine medizinische Notwendigkeit“ und „der Arzt bzw. Zahnarzt habe falsch abgerechnet/ Sie schulden dem Arzt gar nicht die geltend gemachte Rechnung in voller Höhe.“
  • Verweigerung von Methoden der Alternativmedizin.
  • Versuche, dem Kunden auf bestimmte Heilungsmethoden vorzuschreiben.
  • Korrekte Prämienerhöhung / Probleme bei Tarifwechsel / Probleme bei Prämienrückerstattung wegen Nichtinanspruchnahme.
  • Streit um tarifliche Begrenzungen.
  • Schikanöser Missbrauch von Auskunfts- und Untersuchungsobliegenheiten.
  • Streit um die Abgrenzung Arzeimittel/Nahrungsergänzungsmittel.
Aktuelles / Wichtiges

________________ Rechtsanwalt
Klietsch,
Fachanwalt für Versicherungsrecht: =============

Bei lebensbedrohender, unheilbarer Krankheit muss die PKV auch Behandlungen bezahlen, die eine Linderung, eine Heilung oder das Entgegenwirken gegen eine Verschlimmerung auch nur möglich erscheinen lassen. Die Grenze liegt bei „ganz geringer Erfolgsaussicht“ (BGH VersR 2013, 1559, Beschluss vom 30.10.13).

Die PKV muss einen Beitragszuschlag wegen Vorerkrankungen überprüfen und ggf. herabsetzen, wenn der Versicherungsnehmer dies verlangt und sich das Risiko vermindert bzw. erledigt hat (§ 41 VVG).

Fristlose Kündigung des Versicherungsnehmers bei nachträglicher Anpassung des Vertrages wegen Vorerkrankungen ist ohne Nachweis einer Nachversicherung gültig (LG Dortmund 2 O 129/2013).

Beweislast für Berufs-Unfähigkeit als Beendigungsgrund in der KT-Versicherung (§ 15 MBKT) trägt die Versicherung (BGH VersR 10 , 1171).

Nachträgliche Vereinbarung einer Klausel, die die Beendigung der KT-Versicherung bei tatsächlichem Bezug einer BU-Rente vorsieht, ist unwirksam (BGH VersR 10, 1172).

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